南京市城乡居民医疗保险指南

（适用于南京财经大学红山学院参保大学生）

目录

一、大学生如何参加城乡居民基本医疗保险？

根据《江苏省医疗保障条例》（以下简称“条例”）、《江苏省医疗保障局国家税务总局江苏省税务局关于贯彻<江苏省医疗保障条例>若干事项的通知》（苏医保发〔2023〕29号，以下简称“通知”）等文件要求，高等院校、职业院校（含技工院校）学生（以下简称“大学生”）由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。

二、大学生参保后如何缴费？

《通知》规定，大学生由学校在城乡居民基本医疗保险集中缴费期内统一办理参保登记和个人缴费代收代缴。为减轻学校事务性负担，我市大学生参保后采用按学制一次性缴纳医疗保险费的缴费模式。

大学生按学制参保缴费后，如有转学、退学、参军等情形的，在待遇享受等待期内可以办理退费手续，退费由学校负责统一办理，不受理个人申请。

三、2024年度大学生参加我市城乡居民医保筹资标准是多少？

2024年度大学生参加城乡居民医疗保险筹资标准为880元/人/年，其中个人缴费200元/人/年，财政补助680元/人/年。

四、什么是待遇享受期？

《通知》规定，大学生参保缴费后自下一年度1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。新生入学参保并缴纳次年保费的，入学当年的9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇（除在异地已参加基本医疗保险待遇的情况）。

五、参保大学生能享受哪些医保待遇？

在待遇享受期内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊统筹待遇、门诊特殊病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育待遇等。

六、参保大学生如何享受门诊待遇？

（一）门诊统筹待遇

取消大学生门诊包干制度，调整为门诊统筹，大学生可以持社会保障卡（或医保电子凭证）在医保定点医院直接结算。一个自然年度内大学生发生门(急)诊医疗费用，起付标准100 元，在社区医疗机构及校医院就诊的，基金支付比例60%，非社区医疗机构就诊的，基金支付比例40%，年度基金支付限额600 元。参保大学生患有高血压或糖尿病的，门诊统筹基金支付限额为1100 元， 同时患有“两病”的，门诊统筹基金支付限额为1500 元。

（二）门诊高费用补偿待遇

待遇享受期内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。

 门诊高费用补偿待遇表

（三） 两病的身份认定

在二级医院或社区卫生服务中心（福建路校区同学可就近前往建宁路社区卫生服务中心，或其他鼓楼区的社区卫生服务中心）办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。

七、参保大学生如何享受门诊特殊病待遇？

（一）门诊特殊病病种

 包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核。

（二）身份认定

 患有以上门诊大病的参保学生，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。

在异地治疗的门诊特殊病的身份认定方式：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”，点击“业务办理”—“异地门诊专项病种登记备案”-“城乡居民医保”，选择“病种登记类别”里的“门诊特殊病”，按照相应的要求上传资料申请即可。在门诊特殊病身份认定成功后，再在“南京医保”公众号申请“异地就医备案”手续，审核成功后的次日在选定的外地医保定点医院直接使用社会保障卡报销结算。

注：门诊大病身份认定审核通过，次日生效，一旦发生上述疾病学生，需立即办理门诊特殊病的身份认定，否则由此病产生的医疗费用以及身份认定之前的门诊医疗费用由大学生本人及家庭承担。

注意：在异地治疗血友病刷社会保障卡时，只能享受“门诊统筹”待遇（系统无法识别），不能享受门诊血友病待遇，因此，请在异地治疗的同学先自费（即，在异地的门诊血友病不要刷社会保障卡结算），在所有的治疗结束后，将发票、和发票日期相对应的病历、身份证正反面复印件等材料交至行政楼207吴老师，再报送至栖霞区社保零星报销。

（三）医疗待遇

门特-恶性肿瘤门诊治疗待遇表

门特-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

门特-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	年度基金支付限额	大学生
抗排异药物治疗	每年	8万元	85%
辅助检查和用药	每年	8000元	85%
备注	有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

门特-造血干细胞（异体）移植术后抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	医保基金最高支付限额	大学生
抗排异药物治疗	移植手术当年	8万元	85%
	移植术后第一年	8万元	85%
辅助检查和用药	移植手术当年	8000元	85%
	移植术后第一年	8000元	85%
备注	1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经指定医院评估，再到医保经办部门办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。 2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

门特-血友病待遇表

项目名称	年度基金支付限额			医保基金支付比例
	时间	大学生	大学生
血友病轻型	每年	2万元	85%
血友病中型	每年	10万元	85%
血友病重型	每年	20万元	85%
备注	有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

门特-再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇表

项目名称	年度基金支付限额			医保基金支付比例
	时间	大学生	大学生
再生障碍性贫血	每年	2万元	85%
系统性红斑狼疮	每年	2万元	85%
备注	有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

门特-其他门诊特殊病种待遇表

相关项目费用待遇			医保基金支付比例
项目名称	时间	医保基金最高支付限额	大学生
颅内良性肿瘤	每年	1万元	85%
骨髓纤维化	每年	1万元	85%
运动神经元病	每年	1万元	85%
慢性肾功能衰竭非透析治疗	每年	1万元	85%
肺结核	每年	1万元	85%
备注	有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。

八、参保大学生如何享受门诊精神病待遇？

（一）身份认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

在异地治疗的门诊精神病身份认定方式：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”，点击“业务办理”—“异地门诊专项病种登记备案”-“城乡居民医保”-选择“病种登记类别”里的“门诊精神病”，按照相应的要求上传资料申请即可。

注：门诊精神病身份认定审核通过，次日生效，一旦发生上述疾病学生，需立即办理门诊精神病的身份认定，否则由此病产生的医疗费用以及身份认定之前的门诊医疗费用由大学生本人及家庭承担。

（二）医疗待遇

在南京选定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，大学生就医时直接刷社会保障卡结算，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用。

在异地精神病治疗(需要在专业的医保定点的精神病医院或综合性三甲医院的精神病科就诊)刷社会保障卡时，只能享受“门诊统筹”待遇（系统无法识别），不能享受门诊精神病待遇，因此，请在异地治疗的同学先自费（即，在异地的门诊精神病不要刷社会保障卡结算），在所有的治疗结束后，将发票、和发票日期相对应的病历、身份证正反面复印件等材料交至行政楼207吴老师，再报送至栖霞区社保零星报销。

九、参保大学生如何享受门诊艾滋病待遇？

（一）身份认定

患有相关艾滋病病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（二）医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，大学生就医时直接刷社会保障卡结算，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

注意：在异地的艾滋病治疗刷社会保障卡时，只能享受“门诊统筹”待遇（系统无法识别），不能享受门诊艾滋病待遇，因此，请在异地治疗的同学先自费（即，在异地的门诊艾滋病不要刷社会保障卡结算），在所有的治疗结束后，将发票、和发票日期相对应的病历、身份证正反面复印件等材料交至行政楼207吴老师，再报送至栖霞区社保零星报销。

十、参保学生如何享受住院待遇？

住院待遇表

十一、参保大学生如何享受生育医疗待遇？

（一）办理登记

符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到本市具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。生育登记完成后，持社会保障卡就诊及报销产前检查费用（在本市未持社会保障卡就医，统筹基金不予支付）

（二）医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。待遇享受期内内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额800元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

（三）生育补助

我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。

  温馨提示：大学生“生育”，异地住院分娩，提前办理异地就医备案，备案审核成功后的次日直接刷社会保障卡报销结算即可；而在异地的生育“门诊”的产前检查刷社会保障卡只能享受“门诊统筹”待遇（系统无法识别），不能享受生育的产前检查待遇，因此，异地产前检查先自费（即，在异地的门诊产前检查不要刷社会保障卡结算），待所有的产前结束后，将结婚证复印件、B超单、生育登记服务证明、发票、病历、身份证正反面复印件等材料交至行政楼207吴老师，再报送至栖霞区社保零星报销。

十二、申请双通道药物的备案及报销手续？

需要使用双通道药物的参保大学生，就医城市在南京时，可向本市有认定资质的三级医保定点医疗机构提出病种认定申请。审核成功次日（工作日）务必凭社会保障卡或电子医保凭证（否则自行垫付的费用，基金不予报销）在自己选定的医保定点医院就诊、报销结算门诊医药费。

就医地在南京市范围以外，申请双通道药物使用的操作方法：关注微信公众号“南京医保”—“服务大厅”-“业务办理”-“异地门诊专项病种登记备案”-“城乡居民医保”，选择病种登记类别里的“双通道药品”。审核成功后的次日（工作日）可在自己选定的定点医院就医及结算。就诊及费用的报销结算有两种方式：1.通过社会保障卡或电子医保凭证就医及报销结算；2.自行垫付医药费，将发票原价、病历复印件和身份证正反面复印件等材料交至行政楼207吴老师，再统一交至栖霞区社会保险管理中心报销结算。（第二种方式手续繁多，且报销的流程多、时间长，建议用第一种方式报销结算）

小提示：双通道药物申请成功后次日生效，一旦需要使用双通道药物，请立即办理备案手续，否则双通道药物的费用由大学生本人及家庭承担。

十三、大病保险有什么待遇？

凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，发生符合城乡居民基本医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在待遇享受期内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

 对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

十四、在本市大学生看病发生的医疗费用如何结算？

1、门诊。参保大学生就诊时，凭本人社会保障卡（卡面盖有“江苏省人力资源和社会保障厅”章的省卡或江苏南京一卡通）直接与医院结算。

2、住院。可凭社会保障卡直接到全市任意一家医保定点医院办理住院手续。

3、门诊专项病种。包括门诊统筹、门诊特殊病、门诊精神病和门诊艾滋病。凭社会保障卡到本人办理准入手续时选择的定点医院就诊。

温馨提示：1.在南京，未持社会保障卡就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。2.在非医保定点医院或未持社会保障卡发生的医疗费用以及医保目录范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

为了保证您的医保待遇能够及时享受，赴医院就诊前，请务必提前制作社会保障卡。

十五、大学生在异地实习、转外就医以及在户籍地等发生的门诊、住院费用如何结算？

（1）大学生异地实习及在户籍地（或生源地），因病门诊或住院可就近在当地就医，需提前通过“南京医保”微信公众号办理异地就医备案手续：“南京医保”—“服务大厅”—“异地就医备案”，如在户籍所在地或实际居住地就医选择“长期异地备案”；如就医地超出户籍所在地和南京市地级市范围内（比如某个同学户籍所在地为南通市，在上海就医）既可以选择“承诺备案”（长期有效），也可以选择“临时外出备案”（有效期半年）。审核通过后的次日持二代省卡或江苏南京一卡通在异地刷卡结算（异地门诊艾滋病、门诊精神病、门诊血友病、异地门诊产前检查除外）。

（3）异地就医备案成功之后，若未持社会保障卡结算或异地就医的医院不支持异地联网结算等各种原因导致医保报销不成功，发生的医疗费用先由个人垫付，出院及门诊结束后凭病历复印件、门诊或住院发票、费用总清单、出院小结、身份证正反面复印件等材料（所有材料请自留复印件），交至行政楼207吴老师，再统一交至栖霞区社会保险管理中心按规定办理审核报销。

住院材料、异地门诊特殊病、异地门诊精神病、异地产前检查报销材料收取时间：周一至周五；

异地普通门诊报销材料收取时间：（1）毕业生：每年的6月份；（2）非毕业生：每年春学期开学（大概2月份）收取前一年门诊，届时会在奥兰系统以及学院辅导员群发布通知。

温馨提示：1.异地就医备案审核通过后的次日才可以使用省卡或江苏南京一卡通就医及结算，如未提前办理异地就医备案或者办理异地就医备案审核后依然无法通过社会保障卡结算，请及时联系学生处吴老师或辅导员，更改申请异地就医备案时间，保证能及时使用社会保障卡报销结算；2.在非医保定点医院或医保目录范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

在超出户籍所在地的地级市和南京市范围的医院就医，既未提前办理异地就医备案手续，又未办理转院证明，报销比例下降20％。

参保大学生异地就医联网结算时，省内就医执行南京药品、医疗服务项目和医用耗材等目录，以及南京医保起付标准、支付限额、支付比例等医保相关规定。跨省就医执行就医地药品、医疗服务项目和医用耗材等目录，以及南京医保起付标准、支付限额、支付比例等医保相关规定。简单来说，省内异地就医执行“参保地目录、参保地政策”；跨省异地就医执行“就医地目录、参保地政策”。

十六、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？

参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

重复参保（在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的），医疗保险待遇不得重复享受。

十七、大学生毕业后如何接续医疗保险？

（1）在本市被用人单位录用就业的。可随用人单位参加职工医保，享受职工医保待遇。

（2）在本市灵活就业的。本市户籍或持本市居住证毕业当年以灵活就业人员身份参加职工医保的，没有待遇享受等待期，参保缴费次日即可享受职工医保待遇。

（3）回原籍的。按当地医保政策办理参保。

十八、哪些医疗费用，不享受医保待遇？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）按照规定不予报销的其他情况。

（6）药店购药。

十九、如何查询南京市范围内的医保定点医院、医保目录和医保电子凭证？参保证明如何查询？

医保定点医院查询：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”—“查询服务”-“医保定点医院查询”；

医保目录查询：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”— “医保目录”；

医保电子凭证：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”-“医保电子凭证”，注意医保电子凭证的“参保地”是否为“南京市”，如果不是，需要修改为“南京市”；

参保证明查询：关注微信公众号“南京医保”，进入“服务大厅”-“证明打印”-“城乡居民医保参保证明”，如果显示“2024年到账”，说明参保有效期为“2024年1月1日至2024年12月31日”。

注意：很多同学在使用的过程中反映在支付宝或国家医保平台等其他平台显示未参保，请注意：支付宝等其他平台查询是否参保的方式不准确，请尽量使用“南京医保”公众号。

二十、如何补办社会保障卡？

方式一：携带本人身份证原件去栖霞区（或其他区）政务服务中心自助机办理，即刻出卡。农业银行、工商银行、中国银行等银行都可以制卡。

方式二：通过“我的南京”APP里的“智慧人社”办理，制好卡后邮寄给大学生本人，收到卡后在“智慧人社”点击“社会保障卡启用”方可正常使用。

小提示：医院系统，医保系统或者其他情况等都可能会导致医保电子凭证使用出现问题，因此，请各位大学生尽量使用实体卡（中华人民共和国社会保障卡）就医、报销和结算。

二十一、为何参保了大学生医保，盖有“江苏省人力资源和社会保障厅”的社会保障卡在南京的医院就医刷卡不成功？

首先，要确认大学生之前是否办理过从异地到南京的异地就医备案或异地到南京的转院手续，如果办理过，联系异地医保相关部门取消异地来宁的异地就医备案。如果仍然未得到解决，及时联系学生处吴老师或辅导员。

二十二、统筹基金最高支付限额是多少？

参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为36万元。

二十三、毕业生的医保有效期为？

参保毕业生的医保有效期截止至毕业当年的12月31日。

二十四、新生入学当年的医药费如何报销？

（一）2023级大学生新生参保完成前

1.2023年在异地或户籍所在地参加了基本的医疗保险

（1）在南京本地参加了基本的医疗保险：凭医保电子凭证或社会保障卡直接医保结算。

（2）在南京以外的异地城市或户籍所在地参加了基本的医疗保险待遇：请咨询参保地相关的医保部门如何就医、报销及结算。

（3）如果2023年在异地有基本的医疗保险，原参保地不予报销入学当年的医药费，需要原参保地的社保部门出具不予报销的证明（原参保地社保部门需要在证明上盖章），南京市社会保险管理中心才会予以报销。报销材料如下：发票、病历、出院小结、费用明细、身份证正反面复印件及原参保地社保出门出具的不予报销的证明等材料。

2.2023年在异地或户籍所在地未参加基本的医疗保险

当年9月1日至全校2023级新生参保完成前，先自费就医（如果在超出南京和户籍所在地的地级市范围外的医保定点医院门诊和住院的，还需要开转院证明，否则报销比例下降20％），保存相关医疗?票据、门诊/住院发票、病历、出院小结、费用明细和身份证正反面复印件等材料。

（二）2023级新生参保完成后

可以使用社会保障卡就医，但是注意：2023年9.1至2023.12.31的医保报销与下一年度（2024年）共享待遇，如果在南京就医，并且准备享受大学生医保待遇，务必在南京的医保定点医院就医，并且刷社会保障卡，否则基金不予报销。

二十五、就医时如何鉴别是否享受了医保报销待遇？

查看发票上“统筹基金”项目上是否有金额，如有，说明享受到了医保报销，不能再次享受基本的医保报销。有的同学反映看病全程刷社会保障卡，挂号发票上“统筹基金”项目有金额，但是检查或药品发票“统筹基金”项目没有金额，请注意：原因可能有两种：一、门诊年起付线没有达到100元；二、某些项目不在医保目录内。

南京医保  微信号njsybj  南京市医疗保障局官方微信公众号

医保政策时刻处于变动中，如有新政策，学生处会及时更新，有任何疑问，请在工作时间联系行政楼207吴老师0511-87762151.

2023年12月